2025年12月9日，北京举行了国家医保目录专题解读会，揭示本年度医保目录调整的显著成果与创新亮点。今年新增纳入国家医保目录的药品达114种，其中111种为近5年内上市的新药，包括50种一类新药，创下中国医保目录史上最大规模的创新药扩容记录。国家医保局及权威专家现场解答了公众关注的焦点问题，如新药遴选标准、创新特点及患者获益情况。
聚焦“差异化创新”：真创新获强力支持
“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”是本次调整的核心信号。新增药品中，97.4%为5年内上市新药，一类新药占比近半，数量和比例均达历史峰值。然而，并非所有申报的一类新药均能入选。部分药品因与医保目录内同类产品重复且临床价值未显著提升，未能通过专家评审，反映出对临床主流用药方向的严格把控。
在127个参与谈判/竞价的药品中，112个成功入围，成功率高达88.19%。国家医疗保障局医药管理司司长黄心宇指出，高成功率源于多重因素：评审专家在前期阶段严格筛选，确保入围药品临床价值可靠；各方对谈判流程熟悉，预期稳定；医保部门、专家与企业沟通充分，谈判现场引导清晰。黄心宇强调，今年创新药的核心特征是“填补临床空白、同类最优、性价比突出”，而“四不改”药品（不改组成分、适应症、给药途径及临床价值）通过评审的可能性极低。
首版商保创新药目录出炉：严把关、高门槛
本年度调整的一大创新是首次设立商业健康保险创新药品目录（商保创新药目录）。从141种申报药品中，仅19种最终入选，通过率不足20%。这一目录历经申报、评审、价格协商和公布四阶段，门槛显著高于基本医保目录。黄心宇介绍，申报药品中仅121种通过形式审查，后续专家评审环节淘汰率更高，最终24种进入价格协商，19种与保险公司达成折扣协议。
入选商保创新药目录的药品需满足四大特点：创新程度高（如9种一类新药）、临床价值大（涵盖CAR-T细胞治疗、罕见病用药等填补医保空白的领域）、不可被基本医保目录内药品替代，以及具备“适保性”（适合商业保险支付模式）。黄心宇举例说明，部分PD-1抑制剂虽为一类新药且具临床价值，但因与医保目录内10余种同类药品存在强替代性且年治疗费用较低，未能入选。
商保与基本医保：协同互补的保障体系
针对商保创新药目录与基本医保的衔接问题，黄心宇指出两大关键：一是品种衔接，19种入选药品均填补基本医保空白；二是政策衔接，遵循“三除外”原则——不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、不纳入按病种付费范围，明确区分两者定位。此次调整标志着中国医保体系向多层次、差异化保障迈出重要一步，既强化基本医保的普惠性，又通过商保目录满足高端医疗需求，为患者提供更全面的健康保障。
